Medizinisches Cannabis und Dosierung: Was Ärzte empfehlen

Cannabis ist in der Medizin kein Wundermittel, aber ein Werkzeug. Richtig eingesetzt hilft es Patienten mit chronischen Schmerzen, Spastik, Übelkeit durch Chemotherapie, Appetitlosigkeit oder bestimmten Schlafstörungen. Falsch dosiert führt es zu Benommenheit, Angst, Kreislaufproblemen oder einfach keiner spürbaren Wirkung. Viele Patientinnen kommen zu mir mit derselben Mischung aus Hoffnung und Skepsis, und oft mit widersprüchlichen Tipps aus Foren. Die ärztliche Perspektive ist nüchterner: Wir arbeiten mit klaren Zielmarken, starten niedrig, tasten uns langsam vor, und wir dokumentieren jede Veränderung. Genau darum geht es hier.
Was “Dosierung” bei Cannabis wirklich bedeutet
Dosierung ist bei Cannabis komplexer als bei Ibuprofen. Drei Ebenen bestimmen die Wirkung.

Erstens das Wirkstoffprofil. THC ist der psychotrope Hauptwirkstoff, verantwortlich für Analgesie, Antispastik, antiemetische Effekte, aber auch für Rausch, Angst und kognitive Beeinträchtigung. CBD wirkt kaum psychotrop, moduliert THC, kann angstlösend und antientzündlich sein und hat ein anderes Nebenwirkungsprofil. Neben THC und CBD gibt es weitere Cannabinoide und Terpene, die in Summe das “Entourage”-Profil prägen. Klinisch übersetzen wir das in handhabbare Kategorien: THC-dominant, ausgewogen, CBD-dominant.

Zweitens die Darreichungsform. Inhalation über Vaporizer wirkt nach 5 bis 15 Minuten, hält 2 bis 4 Stunden an, eignet sich für Bedarfssituationen oder schnelle Titration. Ölige Vollspektrum-Extrakte und orale Lösungen wirken erst nach 30 bis 90 Minuten, halten 6 bis 8 Stunden und liefern stabilere Spiegel. Kapseln sind ähnlich, nur etwas träger. Esswaren haben eine unberechenbarere Kinetik, deshalb geraten sie in der Medizin meist ins Hintertreffen. Topika spielen bei systemischen Indikationen kaum eine Rolle.

Drittens die individuelle Pharmakokinetik. Lebermetabolisierung über CYP2C9, 2C19 und 3A4, Körperfettanteil, Toleranz, begleitende Medikation, genetische Polymorphismen, all das steckt hinter dem Satz “wir titrieren individuell”. Zwei Personen mit derselben Diagnose, gleichem Gewicht und identischem Produkt brauchen oft unterschiedliche Dosen.
Wofür Ärztinnen Cannabis überhaupt einsetzen
Wir verschreiben Cannabis nicht “gegen alles”. Wir schauen nach klaren Zielindikationen, der vorhandenen Evidenz und der Frage, ob bereits leitliniengerechte Optionen ausgeschöpft sind.
Chronische Schmerzen, insbesondere neuropathisch, und als Add-on bei gemischten Schmerzsyndromen. Ziel ist selten 0 Schmerz, sondern 30 bis 50 Prozent Reduktion oder bessere Funktion, zum Beispiel mehr Schritte, bessere Schlafqualität. Spastik bei Multipler Sklerose oder Rückenmarksverletzungen, wenn Antispastika nicht ausreichen oder schlecht vertragen werden. Appetitverlust und Kachexie, vor allem in der Onkologie und bei HIV, wenn Ernährungstherapie und andere Appetitstimulanzien versagen. Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie, als Reserveoption neben Standard-Antiemetika. Bestimmte Schlafstörungen, meist sekundär bei Schmerz oder PTSD, wobei wir niedrige THC- oder ausgewogene Präparate bevorzugen, um Tagesmüdigkeit zu vermeiden. Angststörungen sehen wir gelegentlich unter CBD-Monotherapie in Spezialambulanzen, allerdings abseits der klassischen Kassenversorgung und mit sorgfältiger Diagnostik.
Weniger geeignet ist Cannabis bei akuten nozizeptiven Schmerzen, primären Depressionen, Psychosen, schwerer kognitiver Beeinträchtigung oder unbehandelten substanzbezogenen Störungen. Bei Jugendlichen und in der Schwangerschaft gilt strenge Zurückhaltung.
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Der Grundsatz klingt trivial, er trägt in der Praxis aber die meiste Last. Wir starten mit niedrigen Dosen, erhöhen schrittweise und beobachten objektive Parameter. Die Kunst liegt in der Granularität der Schritte und der Geduld.

Bei oralen Extrakten beginne ich bei THC mit 1 bis 2,5 mg abends, bei empfindlichen Personen sogar 0,5 mg, und steigere alle 2 bis 3 Tage um 1 bis 2,5 mg, bis entweder der Zielparameter stabil besser ist oder Nebenwirkungen auftauchen, die den Nutzen aushebeln. CBD kann man breiter starten, etwa 5 bis 10 mg zweimal täglich, mit Steigerungen in 5- bis 10-mg-Schritten.

Bei Inhalation mit medizinischem Cannabisblüten gilt der erste Abend als Testlauf. Ein bis zwei kurze Inhalationen aus dem geprüften Verdampfer, dann 10 bis 15 Minuten warten, prüfen, ob Schwindel, Herzrasen, Angst oder deutliche Analgesie eintreten. Steigerung in kleinen Schritten, jeweils mit Wartezeit. Die meisten überschießen, weil sie “noch nichts merken”, nur um 30 Minuten später sehr high zu sein und den Rest des Abends mit trockenem Mund auf der Couch zu verbringen. Das ist vermeidbar.

Das praktische Ziel: die niedrigste Dosis, mit der der Patient einen stabilen funktionalen Gewinn erreicht. Nicht mehr.
Typische Dosierbereiche, die sich in Sprechstunden bewährt haben
Zahlen ohne Kontext sind gefährlich, trotzdem helfen Bereiche für die Einordnung. Sie gelten für Erwachsene ohne bedeutsame Interaktionen, mit normaler Leberfunktion und ohne relevante Vorerkrankungen, und sie sind als Tagesdosen gedacht.
Orale THC-Gesamtdosis bei chronischem Schmerz: 2,5 bis 20 mg, verteilt auf 1 bis 3 Gaben. Häufig guter Bereich: 5 bis 10 mg. Darüber nehmen Nebenwirkungen exponentiell zu. Orale CBD-Gesamtdosis bei Angst oder entzündungsassoziiertem Schmerz: 50 bis 200 mg. Punktuell gehen wir höher, aber die Kosten steigen schneller als der Zusatznutzen. Inhalative THC-Menge pro Bedarfssituation: 1 bis 5 mg, was je nach Blütenstärke 1 bis 3 kurze Züge entspricht. Wir steuern über Anzahl Züge und Temperatur. Schlaf: abends 1 bis 5 mg THC, oft kombiniert mit 10 bis 25 mg CBD. Mehr THC macht selten besseren Schlaf, sondern verlängert das Hangover-Gefühl am Morgen.
Bei MS-Spastik sind 5 bis 15 mg THC pro Tag in zwei bis drei Gaben häufig ausreichend. In der Onkologie bei Appetitlosigkeit bewegen wir uns abends oft im Bereich von 2,5 bis 7,5 mg THC.
Produktwahl entscheidet die Dosisführung
Extrakt ist nicht gleich Extrakt. Vollspektrumöl mit 2,5 mg THC pro Tropfen führt sich anders als ein standardisiertes Spray mit 2,7 mg THC pro Hub. Wir rechnen konsequent auf Milligramm um, dann dokumentieren wir in Tropfen, Zügen oder Hüben, weil das alltagstauglich ist. Wer zu Hause nicht nach mg dosieren kann, macht Fehler.

Bei Blüten zählt die Potenz. Eine 18-Prozent-THC-Blüte liefert etwa 180 mg THC pro Gramm Rohmaterial, aber davon inhalieren Sie nur einen Teil. Realistische Bioverfügbarkeit bei Vaporisation liegt bei 10 bis 30 Prozent. Für die Praxis heißt das: ein einzelner 2-Sekunden-Zug aus einem Konvektionsvaporizer liefert grob 1 bis 3 mg THC. Die Spannbreite ist groß, deshalb testen wir behutsam.

Ölige CBD-Präparate haben enorme Preisspreizung. Ein 10-Prozent-CBD-Öl liefert 5 mg CBD pro Tropfen, ein 5-Prozent-Öl nur 2 bis 2,5 mg. Wer 100 mg täglich anpeilt, braucht mit 10-Prozent-Öl etwa 20 Tropfen, mit 5-Prozent-Öl doppelt so viele. Das muss im Alltag machbar sein.
Die Titrationslogik, die Komplikationen vermeidet
Viele Stolpersteine lassen sich mit einem festen Schema umgehen. Ich empfehle Patienten ein einfaches Protokoll und wir kontrollieren es nach 2 bis 4 Wochen. Es ist nicht elegant, dafür robust.
Zielparameter definieren, bevor man startet. Schmerzskala, Schlafdauer, Anzahl Spasmen, Übelkeitsepisoden, Appetitmenge. Ohne Ziel bleibt jede Dosis “irgendwie”. Ein Produkt, eine Änderung zur Zeit. Nicht gleichzeitig Sorte, Form und Dosis wechseln. Sonst wissen Sie nicht, was wirkt. Abenddosis zuerst stabilisieren, dann Tagesgaben hinzufügen. So reduzieren wir Risiko für unerwünschte psychotrope Effekte am Arbeitsplatz oder beim Fahren. Nebenwirkungstagebuch führen. Schwindel, Mundtrockenheit, Herzklopfen, Angst, Verwirrtheit, Müdigkeit. Wenn etwas wiederholt auftritt, senken wir, pausieren oder wechseln das Profil. Pausen einplanen. Nach 8 bis 12 Wochen Therapie prüfen wir, ob die Wirkung ohne Dosissteigerung stabil bleibt. Wenn nicht, 3 bis 7 Tage Pause oder Rückgang auf die niedrigste wirksame Dosis, um Toleranz vorzubeugen.
Diese fünf Punkte klingen banal, sie machen in der Summe den Unterschied. Wer sie ignoriert, landet häufig in einer Spirale aus steigender Dosis und sinkendem Nutzen.
Wechselwirkungen, die wir wirklich sehen
THC wird über CYP2C9 und 3A4 verstoffwechselt, CBD über 2C19 und 3A4. Starke Inhibitoren wie Ketoconazol oder Clarithromycin können THC-Spiegel erhöhen, was die Nebenwirkungsrate nach oben treibt. CBD interagiert relevant mit Antiepileptika wie Clobazam, dort steigen Metaboliten an und Sedierung nimmt zu. Bei Warfarin kann CBD den INR erhöhen, da schauen wir engmaschig.

Zentral wirksame Sedativa, Benzodiazepine, Z-Substanzen, Alkohol, verstärken Müdigkeit und Sturzrisiko. Blutdrucksenker plus Cannabis führen gelegentlich zu orthostatischer Hypotonie, besonders bei rascher Dosissteigerung. Anticholinergika und THC ergänzen sich ungünstig in Richtung Mundtrockenheit und Verstopfung. Wer Polypharmazie hat, braucht eine sorgfältige Liste und einen Plan.
Wer besonders langsam titrieren sollte
Ältere Patienten, vor allem über 70, profitieren fast immer von halbierten Startdosen. Auch Menschen mit kardiovaskulärer Vorgeschichte, orthostatischer Dysregulation, Angststörungen oder früheren Panikattacken beginnen extrem niedrig, dafür mit mehr CBD-Anteil.

Bei Lebererkrankungen bleiben wir konservativ. Bei Niereninsuffizienz gilt keine direkte Dosisanpassung für THC, aber wir beachten die erhöhte Vulnerabilität für Sedierung und Sturz. Posttraumatische Belastungsstörung ist heikel, weil THC kurzzeitig Schlaf und Albträume lindert, in höherer Dosis aber intrusive Symptome und Reizbarkeit verstärken kann. Hier nutzen wir sanfte Mischungen, klare Grenzen und regelmäßige Psychotherapie parallel.
Ein realistisches Szenario aus der Sprechstunde
Herr K., 52, neuropathischer Schmerz nach Bandscheiben-OP, Schmerzintensität 7 von 10, schläft schlecht, hat 12 Kilo zugenommen, weil er sich nicht bewegt. Bisher Pregabalin, Duloxetin, Naproxen, alle mit mäßigem Effekt und Nebenwirkungen. Er arbeitet in Schicht, fährt Auto.

Wir entscheiden uns für ein THC-CBD-Öl mit 2,5 mg THC und 2,5 mg CBD pro 0,1 ml. Start: 0,1 ml abends, also 2,5 mg THC plus 2,5 mg CBD. Zielwerte: Schmerz unter 5, Schlaf mindestens 6 Stunden am Stück, ohne morgendliche Benommenheit. Nach drei Tagen ohne Nebenwirkungen erhöhen wir auf 0,2 ml abends. Nach einer Woche: besserer Schlaf, Schmerz 5 bis 6. Wir belassen die Abenddosis und ergänzen morgens 0,1 ml. Eine Woche später: stabile Besserung, minimale Mundtrockenheit, keine Fahrprobleme. Er dokumentiert drei Wochen. Dann ein Versuch, die Abenddosis um 0,1 ml zu erhöhen, führt zu morgendlicher Mattigkeit, also zurück auf das niedrigste wirksame Niveau.

Drei Monate später testen wir eine inhalative Bedarfskomponente für Schübe, zwei kurze Züge mit einer moderaten Sorte. Er nutzt das an zwei Tagen pro Woche, ersetzt dafür Naproxen. Gesamtverbrauch bleibt niedrig, Funktion steigt, er geht wieder schwimmen. Das ist kein Wunder, aber eine solide, tragfähige Verbesserung.
Nebenwirkungen, die wir antizipieren und managen
Am häufigsten sind Müdigkeit, Mundtrockenheit, leichter Schwindel, gelegentlich Übelkeit am Dosisbeginn. Psychisch sehen wir Angst und Unruhe vor allem bei zu schnellen Steigerungen oder THC-lastigen Profilen. Herzklopfen und Blutdruckabfall treten gern in den ersten Tagen auf.

Was wir tun: Dosis zurück, Zeit geben, CBD-Anteil erhöhen, langsamer steigern. Bei Nachtschlafproblemen durch ein zu waches Fenster in der Nacht prüfen wir die Dosisverteilung. Wenn Albträume auftreten, wechseln wir das Profil, oft hilft ein etwas niedrigeres THC, dafür mehr CBD. Bei Tagesmüdigkeit schieben wir die Hauptdosis nach hinten oder splitten feiner.

Selten, aber ernst, sind psychotische Symptome, starke Panik, Synkopen. Dann sofort pausieren, klären, ob Begleitfaktoren wie Dehydratation, Alkohol oder Interaktionen vorlagen, und neu aufsetzen, oft mit komplett anderer Strategie. Wer eine Psychoseanamnese hat, braucht eine sehr strenge Indikationsprüfung, oft ein Nein.
Fahrsicherheit und Arbeitsalltag
Das Rechtliche variiert je nach Land und sogar Bundesland, medizinisch bleibt die Linie gleich: Kein Fahren, wenn eine spürbare akute Wirkung vorliegt. In der Titrationsphase, besonders bei Steigerungen, verzichten viele für einige Tage auf das Auto. Nach stabiler Einstellung, ohne kognitive Beeinträchtigung, ist Fahren oft möglich, aber wir dokumentieren Zustand und Dosis.

Im Job gilt: keine Erstversuche vor einer Schicht, kein Wechsel der Sorte am Arbeitstag. Wer Maschinen bedient, ist konservativer. Für Schichtarbeitende planen wir die Abenddosis so, dass der sedierende Peak nicht in die Frühschicht hineinragt.
THC oder CBD zuerst, und warum die Reihenfolge zählt
Bei Schmerz mit psychosozialer Komponente und Schlafstörung starten wir gern mit einem ausgewogenen Präparat, niedrige THC-Spur für die Nacht, tagsüber CBD. Bei ausgeprägter Angst und somatischer Anspannung, ohne deutliche Schmerzspitzen, probieren wir CBD-Monotherapie, 50 bis 100 mg pro Tag, zwei bis drei Wochen. Wir wechseln nicht zu schnell, weil CBD langsam eine Wirkung entfaltet. Bei Spastik mit klarer Muskeleigensteifigkeit profitieren Patientinnen häufiger von etwas mehr THC.

Was häufig schiefgeht: zu viel THC am Tag in der Hoffnung, produktiver zu sein. Kurzfristig scheint es zu helfen, langfristig leiden Konzentration und Motivation. Wenn Tagesaktivität das Ziel ist, lieber geringe THC-Dosen oder reines CBD tagsüber, Hauptdosis am Abend.
Wie lange bis zur Bewertung, ob es “funktioniert”
Für inhalative Bedarfssituationen sehen Sie innerhalb von Minuten, ob der Schmerz sinkt oder die Spastik nachlässt. Für orale Dauereinnahme gebe ich 2 bis 4 Wochen, mit wöchentlichen Mini-Justierungen. Ein echtes Responderprofil lässt sich nach 6 bis 8 Wochen erkennen, inklusive Toleranzfragen. Keine Wirkung trotz 10 mg THC pro Tag bei sauberer Einnahme spricht gegen weiteren THC-Aufbau und eher für Strategie- oder Indikationswechsel.

Bei CBD dauert es länger. Vier Wochen sind Minimum, 8 Wochen oft sinnvoll. Wenn nach 8 Wochen 150 mg CBD pro Tag nichts bewegen, setzen wir ab, denn höhere Dosen sind teuer und selten plötzlich wirksam.
Kosten, Verfügbarkeit, Realität
In Systemen mit Kostenerstattung sind Genehmigungen möglich, aber nicht garantiert. Bei Selbstzahlern wird CBD schnell teuer, vor allem bei 100 mg und mehr täglich. Wer auf den Preis achten muss, fährt mit standardisierten Extrakten günstiger als mit Sprays, die pro mg teurer sind. Blüten sind in der Anschaffung oft günstiger pro mg THC, aber variabler in der Wirkung und weniger alltagstauglich für Stabilität. Die Frage ist pragmatisch: Was können Sie sich leisten, ohne dass Sie in zwei Monaten abbrechen? Sonst planen wir den Effekt, nicht die Nachhaltigkeit.
Dokumentation, die Ärztinnen wirklich hilft
Ein schmales Heft oder eine einfache App, tägliche Einträge in drei Achsen: Dosis in mg bzw. Tropfen oder Zügen, Zielparameter in Zahlen oder kurzen Worten, Nebenwirkungen als Stichwort mit Uhrzeit. Mehr braucht es nicht. Wer das zuverlässig führt, bekommt bei der Kontrolle präzise Anpassungen. Wer es nicht führt, diskutiert eher Gefühle als Daten, und wir verlieren Zeit.
Was tun, wenn die Toleranz steigt
Zwei Muster: langsames Gleiten, die frühere Abenddosis wirkt nicht mehr, oder plötzliches Kippen nach Infekt, Stress, Schlafentzug. Beim ersten Fall helfen Mikropausen von 2 bis 3 Tagen, danach Rückkehr auf die halbe Dosis und erneute Titration. Beim zweiten Fall lohnt es, den Alltag zu reparieren, bevor man am Regler dreht. Schlaf, Hydrierung, Interaktionen prüfen. Häufig reicht das.

Wer langfristig hohe THC-Dosen braucht, kann eine Rotation auf ein anderes Profil versuchen, mehr CBD, oder eine Teilsubstitution durch Nicht-Cannabis-Analgetika mit anderem Mechanismus, zum Beispiel topische Lidocain-Pflaster bei neuropathischem Anteil. Ziel bleibt Konstanz, nicht Maximierung.
Häufige Fehlannahmen, freundlich korrigiert
“Je stärker die Blüte, desto besser.” Nein, in der Medizin erhöht Stärke eher das Fehlerrisiko. Mittelstarke Produkte sind kontrollierbarer.

“CBD neutralisiert THC komplett.” CBD moduliert, dämpft, gleicht aus. Neutralisieren tut es nicht. Wer zu viel THC hatte, braucht Zeit und Ruhe, nicht 1.000 mg CBD.

“Edibles sind nachhaltiger, also besser.” Orale Formen sind länger wirksam, aber schwerer zu steuern. Für definierte Tagesziele sind Tropfen oft präziser als Brownies.

“Ein wenig Rotwein dazu schadet nicht.” Alkohol verstärkt Sedierung und beeinträchtigt Reaktionsfähigkeit. Gerade in der Einstellungsphase ist die Kombination eine Einladung zu Schwindel und Stürzen.

“Wenn es nicht nach einer Woche wirkt, taugt es nicht.” Manche Effekte brauchen Zeit, vor allem Schlafqualität und Funktionsgewinne. Das Geduldfenster muss man aushalten, sonst wechselt man ewig und findet nie den stabilen Punkt.
Ein kurzer Fahrplan für den Einstieg Ärztliche Indikation klären, Zielwerte definieren, Check der Begleitmedikation. Produkt wählen, das die Alltagslogistik mitträgt. Abends starten, dokumentieren. Dosis in kleinen Schritten steigern, jeweils 2 bis 3 Tage stabil lassen. Nach zwei Wochen Zwischenbilanz, nach sechs bis acht Wochen harte Entscheidung: beibehalten, feinjustieren oder beenden. Fahrsicherheit und Arbeitsanforderungen explizit planen, nicht nebenbei. Das ärztliche Fazit, ohne Mythen
Medizinisches Cannabis ist dann sinnvoll, wenn es einem klaren Ziel dient und in einen Gesamtplan passt, der Bewegung, Schlafhygiene, psychologische Strategien und, wo nötig, weitere Medikamente umfasst. Dosierung ist keine Zahlenakrobatik, sondern das Suchen eines funktionalen Minimums: so viel wie nötig, so wenig wie möglich. Wer das ernst nimmt, kommt mit erstaunlich niedrigen Dosen aus, vermeidet Nebenwirkungen und muss seltener eskalieren. Und ja, manchmal ergibt die beste Prüfung, dass Cannabis nicht das passende Werkzeug ist. Das ist keine Niederlage, sondern eine richtige Entscheidung.

Wenn Sie starten, nehmen Sie sich vier bis acht Wochen und eine ehrliche Dokumentation. Sagen Sie Ihrem Arzt offen, was nicht funktioniert, auch wenn es sich wie ein kleiner Rückschritt anfühlt. Die Kurskorrekturen sind schneller und sicherer, wenn wir die Landkarte gemeinsam lesen.